微小核糖核酸（microRNA）與晝夜節律調控：新世代生活型態醫學中的非編碼核酸機制與精準健康介入策略
導論與研究背景
在二十一世紀的生活型態醫學（Lifestyle Medicine）領域中，人類對健康與疾病界線的認知正經歷一場前所未有的範式轉移。過往傳統醫學主要聚焦於病原體入侵、基因突變或器官結構性病變，然而現代流行病學資料顯示，慢性非傳染性疾病（NCDs）如第二型糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、神經退化性疾病以及多種癌症，已成為全球公共衛生最嚴重的負擔。這些疾病的共同核心特徵，並非單一基因的缺陷，而是個體生活型態——包含飲食結構、睡眠模式、光照暴露、身體活動量與心理壓力——與宿主基因組之間長期互動失調的結果。
在這項複雜的宿主與環境互動鏈結中，表觀基因組學（Epigenomics）充當了極其關鍵的橋樑角色。近年來，國際頂級醫學與生物學期刊（如 Nature, Science, Cell, The Lancet 及 The New England Journal of Medicine 等）的高度關注焦點，逐漸從 DNA 甲基化與組蛋白修飾，延伸至非編碼核酸（Non-coding RNAs），特別長度約為 21 至 23 個核苷酸的微小核糖核酸（microRNA, 簡稱 miRNA）。miRNA 雖然不直接編碼轉錄成蛋白質，卻能在轉錄後（post-transcriptional）層面，透過與目標信使核糖核酸（mRNA）的 3' 端非翻譯區（3' UTR）結合，引導 mRNA 的降解或抑制其轉譯過程，進而精準調控全基因組高達百分之六十以上的蛋白質表達。
更為關鍵的突破在於，科學家發現人體的生理運作受到一項極為精密且古老的機制所掌控——晝夜節律（Circadian Rhythms）。晝夜節律系統以視交叉上核（Suprachiasmatic Nucleus, SCN）為中央總指揮部，配合全身各外圍組織（如肝臟、脂肪組織、骨骼肌、腸道等）的周邊生物鐘，形成一個複雜的時空調控網路。當現代人的生活型態出現夜間藍光暴露、跨時區飛行、輪班工作或深夜進食（Time-inappropriate feeding）時，中央與周邊生物鐘便會發生時間位移（Circadian desynchrony）。
最新研究證實，miRNA 不僅是晝夜節律核心基因（如 CLOCK, BMAL1, PER, CRY）的直接下游調控因子，其自身的表達模式亦呈現顯著的二十四小時振盪特性；反之，循環系統中的 miRNA（Circulating miRNAs）亦能作為全身性的傳訊分子，將飲食、運動與睡眠等生活型態訊號，轉譯為外圍器官的表觀遺傳修飾指令。因此，釐清 miRNA 與晝夜節律之間的雙向互動網路，不僅能夠揭示生活型態如何從分子層面塑造人體健康，更為未來的精準健康介入（Precision Health Interventions）提供全新的生物標記與治療標的。
表觀基因組學與分子生物學機制
要深入理解 miRNA 在健康生活主題中的關鍵作用，必須先從其生物合成（Biogenesis）與作用機制展開探討。miRNA 的產生是一個跨越細胞核與細胞質的嚴密多步驟過程。首先，基因組中的特定區域在 RNA 聚合酶 II（RNA polymerase II）的催化下轉錄出長度達數百至數千個核苷酸的初級微小核糖核酸（primary miRNA, pri-miRNA）。pri-miRNA 具有特殊的莖環（stem-loop）結構，在細胞核內會被由 Drosha（一種 RNase III 內切酶）與 DGCR8 蛋白組成的微微處理器複合物（Microprocessor complex）識別並剪切，轉變為長度約為七十個核苷酸的預備微小核糖核酸（precursor miRNA, pre-miRNA）。
接著，pre-miRNA 透過 Exportin-5 轉運蛋白的協助，以 GTP 依賴的方式穿過核孔複合體輸出一至細胞質。在細胞質中，另一種 RNase III 酵素 Dicer 與 TRBP 蛋白結合，進一步裁切 pre-miRNA 的環狀結構，生成長度約為二十一至二十三對鹼基的雙鏈 RNA。隨後，這條雙鏈 RNA 被解旋並加載至阿哥瑙特蛋白（Argonaute, AGO），與其他輔助蛋白共同組裝成 RNA 誘導沉默複合物（RNA-induced silencing complex, RISC）。成熟的成熟鏈（Guiding strand）留在 RISC 內，而另一條客鏈（Passenger strand）則通常被降解。
成熟的 miRNA 透過其第 2 至第 8 個核苷酸組成的「種子區域」（Seed sequence），與目標 mRNA 的 3' UTR 進行互補配對。若配對完全互補，AGO2 蛋白會直接切割目標 mRNA；若配對為部分互補（這在哺乳動物中最為常見），則會招募 TNRC6 等效應蛋白，進一步誘發 mRNA 的去腺苷酸化（Deadenylation）、去帽作用（Decapping）以及最終的核酸外切降解，或直接阻斷核糖體在 mRNA 上的轉譯起始與延伸。這種「一對多」與「多對一」的網路調控模式，使得單一 miRNA 能夠同時調控數十甚至數百個涉及代謝、發炎、細胞凋亡與細胞週期相關的基因，展現出極強的系統性影響力。
晝夜節律的分子齒輪與微小核糖核酸的時空調控
人體內的晝夜節律系統是由一套高度保守的轉錄-轉譯反饋抑制迴路（Transcriptional-Translational Feedback Loop, TTFL）所驅動。在這套迴路的核心，轉錄因子 CLOCK 與 BMAL1 形成異二聚體，在白天或活躍期結合至下游基因啟動子區域的 E-box（5'-CACGTG-3'）元件上，啟動包括 Period（PER1, PER2, PER3）與 Cryptochrome（CRY1, CRY2）在內的多個節律基因的轉錄。
隨著 PER 與 CRY 蛋白質在細胞質中累積，它們會發生磷酸化與構型改變，並在夜晚或休息期形成複合物移位進入細胞核，直接抑制 CLOCK:BMAL1 的轉錄活性，從而關閉自身的表達。隨著 PER 與 CRY 蛋白被泛素化並送入蛋白酶體降解，抑制作用解除，CLOCK:BMAL1 再次恢復活性，開啟下一個二十四小時的週期循環。此外，REV-ERBα/β 與 RORα/β 等核受體組成了第二重輔助迴路，分別抑制與激活 BMAL1 的轉錄，確保振盪的穩定性與振幅。
近年研究突破性地發現，miRNA 系統深層參與了 TTFL 齒輪的精密運作。例如，miR-219 與 miR-132 被證實受到 CLOCK:BMAL1 的直接轉錄激活，並且其表現量在視交叉上核（SCN）中呈現顯著的晝夜節律振盪。miR-219 能夠直接作用於 PER1 與 BMAL1 的 3' UTR，延緩其蛋白質累積速率，從而拉長生物鐘的週期長度（Period length）；若抑制 miR-219 的表達，小鼠的自主活動節律週期會發生顯著縮短。這表明 miRNA 不僅僅是節律產生的被動效應分子，更是維持生物鐘精準週期與振幅所不可或缺的「微調阻尼器」。
另一方面，周邊組織中的 miRNA 表達同樣展現出強烈的位置與時間特異性。以肝臟為例，超過百分之十的肝臟 miRNA 呈現二十四小時的轉錄振盪。其中，miR-122 作為肝臟中最豐富的特異性 miRNA（佔肝臟全部 miRNA 的百分之八十以上），其表達水準受 REV-ERBα 的直接節律性抑制。miR-122 的節律性起伏精準地控制著脂肪酸合成酵素（FAS）與膽固醇合成限速酵素（HMGCR）的 mRNA 穩定性，使肝臟的脂質代謝能夠精確配合晝夜進食與禁食的生理週期。
生活型態因子對微小核糖核酸與晝夜節律的干擾
在現代社會中，不當的生活型態被視為破壞 miRNA-晝夜節律軸的狂風暴雨。以下從飲食、光照與睡眠、運動以及心理壓力四個維度，深入解析生活型態如何影響這一分子機制：
一、 飲食結構與進食時間（Diet and Chrono-nutrition）
高脂高糖的西方飲食（Western Diet）不僅會直接改變腸道菌群結構，更會急劇干擾肝臟與脂肪組織中的 miRNA 表現圖譜。研究指出，長期攝取高脂肪飲食會導致肝臟中 miR-34a 與 miR-21 的異常高表達，同時顯著抑制 miR-122 與 miR-200 家族的振盪振幅。miR-34a 的過度激活會直接結合並降解 SIRT1（一種依賴 NAD+ 的去乙醯化酶），而 SIRT1 是 PER2 與 BMAL1 去乙醯化並維持節律活性的重要核心。SIRT1 功能受阻，導致 BMAL1 轉錄活性下降，進而引發肝臟組織生物鐘的整體停擺與代謝紊亂，最終加速非酒精性脂肪肝病（NAFLD）與胰島素阻抗的形成。
此外，進食的時間點（Timing of food intake）對周邊生物鐘的影響甚至超越了飲食成分本身。當個體在夜間（即生物學上的休息期）攝取大量熱量時，會引發周邊組織（如肝臟、腸道）生物鐘的相位移（Phase shift），造成周邊生物鐘與中央 SCN 生物鐘的解聯（Desynchronization）。這種時間錯位會改變外生體（Exosomes）中循環 miRNA 的包裝與釋放，例如增加載有 miR-155（促進發炎反應）的外生體進入血液循環，導致全身性慢性低度發炎（Metabolic inflammation）。
二、 光照、睡眠剝奪與夜班工作（Light Exposure, Sleep Deprivation, and Shift Work）
光線是中央生物鐘 SCN 最強大的同步因子（Zeitgeber）。眼睛視網膜上的含有視黑素的內在光敏視網膜神經節細胞（ipRGCs）感知藍光波段（460-480 nm）後，透過視網膜下丘腦路徑（RHT）將訊號傳送至 SCN。夜間暴露於人工藍光（如智慧型手機、電腦螢幕與室內照明）會強烈抑制褪黑激素（Melatonin）的合成與分泌。
褪黑激素不僅是一種睡眠調節激素，更是強效的抗氧化劑與 miRNA 調控劑。褪黑激素水準下降會下調 miR-16 與 miR-29b 的表達，這兩種 miRNA 通常扮演著抑癌基因與抗發炎因子的角色。臨床實驗顯示，經歷連續二十四小時急性睡眠剝奪的健康受試者，其周圍血單核細胞（PBMCs）中的 miR-146a 與 miR-21 表達水準顯著升高，這些變化與血清中 TNF-α、IL-6 等促發炎細胞因子的上升密切相關。對於長期從事夜班工作的族群，循環中 miR-125b 與 miR-223 的節律振盪幾乎完全消失，這種表觀遺傳層面的節律失調，被認為是夜班工作者罹患乳腺癌、攝護腺癌與代謝症候群風險顯著增加的深層分子機制之一。
三、 運動與身體活動（Physical Exercise and Exercise-miRNAs）
與飲食和睡眠剝奪的破壞性作用相反，規律的骨骼肌收縮與身體活動被證明是重塑生物鐘與 miRNA 動態平衡的最有效手段之一。骨骼肌在運動過程中會分泌大量的「運動因子」（Myokines），同時釋放出包裝有特定 miRNA 的外生體，這些被稱為「運動微小核糖核酸」（Exercise-miRNAs 或 myomiRs，如 miR-1, miR-133a, miR-206, miR-499）。
耐力運動（Endurance exercise）與高強度間歇訓練（HIIT）能夠顯著提升骨骼肌中 PGC-1α（過氧化物酶體增殖物受體共激活因子 1α）的表達。PGC-1α 不僅能促進線粒體生成，還能與 BMAL1 協同作用，增強 REV-ERBα 的節律性轉錄。在此過程中，運動誘導生成的 miR-133a 能精準調控 HDAC4（組蛋白去乙醯化酶 4），進而促進肌纖維類型的重構，提高胰島素敏感性。更重要的是，在正確的時間點進行運動（例如清晨或午後）能夠有效增強周邊器官生物鐘的振幅（Amplitude），修復因老化或不良飲食所降低的節律彈性。
四、 心理壓力與慢性應激（Psychological Stress and Cortisol Dynamics）
長期慢性心理壓力會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA axis）的過度激活，引發皮質醇（Cortisol）分泌節律的平坦化（Flattening of cortisol slope）。皮質醇透過結合糖皮質激素受體（GR），直接調控大量含有糖皮質激素反應元件（GRE）的基因，其中包括多種 miRNA 的轉錄。
例如，高濃度的皮質醇會顯著誘導海馬迴與前額葉皮質中 miR-124 與 miR-135a 的表達。miR-124 的過度表達會抑制腦源性神經營養因子（BDNF）的轉譯，進而損害神經可塑性（Neuroplasticity）與突觸連結，導致認知功能下降、焦慮與憂鬱行為。同時，心理壓力所致的 miRNA 異常改變亦會破壞 SCN 對周邊器官的神經與體液調節，加劇整體生物鐘的失序。
全身性影響：慢性疾病的分子病理學 linkage
當生活型態因子持續破壞 miRNA 與晝夜節律的平衡時，病理效應將在全身各系統陸續顯現，最終演變為臨床疾病：
一、 心血管與代謝系統（Cardiovascular and Metabolic Systems）
心血管系統的生理功能（如血壓、心率、血管內皮功能、血小板聚集）展現出極強的晝夜節律。心肌梗塞與中風等急性心血管事件在早晨（清晨六點至中午）的發病率顯著高於其他時段。這歸因於清晨血液黏稠度上升、血小板活性增強以及血管內皮細胞中 miR-92a 的節律性高峰。
當個體長期處於節律失調狀態時，內皮細胞中的 miR-92a 會持續高表達，抑制 KLF2（Kruppel 樣因子 2）與 eNOS（內皮型一氧化氮合成酶）的 mRNA 轉譯，導致一氧化氮（NO）生成減少，血管舒張功能受損，加速動脈粥狀硬化的進程。在代謝層面，脂肪組織中 miR-27a 的節律性失調會阻斷 PPARγ（過氧化物酶體增殖物受體 γ）的表達，抑制前脂肪細胞的分化與正常脂質儲存能力，導致游離脂肪酸（FFAs）異位沉積於肝臟與骨骼肌，引發全身性胰島素阻抗。
二、 免疫與腫瘤微環境（Immune System and Tumor Microenvironment）
先天性與獲得性免疫系統皆受到生物鐘與 miRNA 的雙重嚴密扣鎖。巨噬細胞的吞噬能力、天然殺手細胞（NK cells）的細胞毒性以及 T 細胞的增殖，均呈現顯著的晝夜節律。例如，miR-155 在巨噬細胞中受到 BMAL1 的直接負向調控。在正常的節律下，BMAL1 在白天（ nocturnal 動物的休息期）高表達，壓制 miR-155 的水準，防止過度的發炎反應；當節律被打亂，BMAL1 的抑制作用喪失，miR-155 持續高升，導致 SHIP1 與 SOCS1 蛋白質水準下降，活化 NF-κB 通路，誘發大規模促發炎細胞因子（TNF-α, IL-1β, IL-6）的釋放。
在腫瘤學領域，國際癌症研究機構（IARC）已將「涉及晝夜節律打亂的輪班工作」歸類為 2A 類潛在致癌物。miRNA 在此過程中發揮了關鍵的中介作用。生物鐘失調導致的 miR-34a（抑癌基因）表達下降與 miR-21（致癌基因，OncomiR）表達上升，會抑制 DNA 損傷修復機制（如 ATM/p53 通路），促進基因組不穩定性，並在腫瘤微環境中誘導血管生成（VEGF 表現增加）與免疫逃逸，為腫瘤細胞的發生、演進與轉移提供溫床。
三、 神經系統與認知健康（Nervous System and Cognitive Health）
大腦是高耗能且對表觀遺傳調控高度敏感的器官。阿茲海默症（Alzheimer's Disease, AD）與帕金森氏症（Parkinson's Disease, PD）患者早期最普遍的臨床表現之一，即是睡眠-覺醒週期的嚴重混亂。研究表明，大腦中乙醯膽鹼與多巴胺等神經遞質的合成與釋放受 miR-132 與 miR-124 的節律性調控。
在 AD 的病理過程中，腦組織中 miR-132 的表達顯著下降。miR-132 能直接標靶 Tau 蛋白的激酶（如 GSK-3β）與 Tau 蛋白 mRNA 本身，其缺乏會加速 Tau 蛋白的異常過度磷酸化與神經纖維纏結（NFTs）的形成。同時，晝夜節律失調會抑制腦部類淋巴系統（Glymphatic System）在慢波睡眠期間對 β-類澱粉蛋白（Aβ）的清除效率，導致毒性蛋白質在大腦皮質與海馬迴的快速累積，形成惡性循環。
精準健康介入策略：從生物標記到生活型態處方
基於 miRNA 與晝夜節律在生活型態醫學中的核心地位，現代醫學正發展出一套整合生物標記監測、時間醫學（Chronomedicine）與精準生活型態干預的全新臨床策略：
一、 液體活檢與精準生物標記（Liquid Biopsy and Circulating miRNAs）
由於 miRNA 具有極高的高度穩定性（外生體包裝或與 Ago2 蛋白結合可防止血液中的核酸酶降解），循環 miRNA 已成為無創液體活檢（Liquid Biopsy）領域的明星分子。透過採集個體在一天中不同時間點（如清晨八點與夜間八點）的血液、唾液或尿液樣本，利用高通量小 RNA 測序（Small RNA-seq）或液滴數位 PCR（ddPCR）技術，可以精準評估個體內部生物鐘的同步化程度與表觀遺傳健康狀態。
例如，監測血漿中 miR-122、miR-34a 與 miR-21 的動態振盪振幅，能夠在超音波或肝功能生化指標出現異常之前，提前數年預測非酒精性脂肪肝與代謝症候群的發生風險。同樣地，唾液中 miR-132 與 miR-146a 的振盪消失，可作為早期神經退化性疾病與長期心理慢性應激的無創預警指標。
二、 時間營養學與限時進食（Chrononutrition and Time-Restricted Eating, TRE）
時間營養學強調「何時吃」（When to eat）與「吃什麼」（What to eat）同等重要。限時進食（TRE）是指將每日的所有熱量攝取限制在特定的時間窗口內（例如八至十小時內，如早晨八點至下午四點或上午十點至下午六點），並在其餘十四至十六小時內保持嚴格禁食（僅飲水）。
臨床與基礎研究一致證實，TRE 能夠在不刻意限制總熱量攝取的情況下，重新同步外圍器官（特別是肝臟與胰臟）的生物鐘振盪。TRE 能夠顯著提升肝臟中 miR-122 與 miR-200c 的振盪振幅，下調脂肪組織中的 miR-27a 與 miR-34a。這種分子層面的修復能有效改善空腹血糖、降低 HOMA-IR 胰島素阻抗指數、減少血清三酸甘油酯，並顯著減輕全身性慢性發炎水準。精準時間營養學建議，將每日最大比例的碳水化合物攝取放置於一日中胰島素敏感性最高的時段（通常為清晨或中午），而夜間則避免任何高升糖指數（GI）食物的攝入，以維持生物鐘與 miRNA 的和諧運作。
三、 時間運動學與個人化運動處方（Chrono-exercise and Exercise Therapeutics）
運動介入效益的最大化同樣取決於時間點的選擇。近年研究表明，早上運動與傍晚運動會在分子層面引發截然不同的基因表達與 miRNA 釋放圖譜。
對於代謝症候群與第二型糖尿病患者，午後至傍晚（下午三點至七點）進行抗阻力訓練或中高強度有氧運動，能最有效地改善血糖控制與肌肉糖原的重新合成。這是因為此時骨骼肌的線粒體呼吸速率與肌肉力量達到一日中的峰值，運動能最大程度地誘導 myomiRs（如 miR-1, miR-133a）的釋放，增強 GLUT4 轉運蛋白向肌細胞膜的易位。相反地，對於高血壓患者或交感神經長期過度興奮者，早晨進行低強度的有氧運動（如快走、太極或瑜珈）結合充足的晨光照射，能夠更有效地下調血漿中 miR-92a 水準，活化副交感神經，促進夜間血壓的正常下降（Dipping Pattern）。
四、 光照療法與睡眠衛生（Phototherapy and Sleep Hygiene Architecture）
鑑於光線是中央生物鐘最強烈的調節因子，精準的光照管理是修復表觀遺傳節律的基石。現代生活型態處方強調「晝亮夜暗」（Bright Days, Dark Nights）的原則：
* 晨間強光暴露：醒來後三十分鐘內，接受至少 10,000 勒克斯（Lux）的自然陽光或人工人工全光譜光照十五至三十分鐘。這能快速抑制 pineal gland 褪黑激素的殘留，激活 SCN 中的 PER1/2 與 miR-219 轉錄，設定一天的生物鐘起點。
* 夜間藍光阻斷：日落後或睡前三小時，減少使用發光電子螢幕，或佩戴能阻絕波段 400-490 nm 的琥珀色防藍光眼鏡，並將室內照明調低至 50 勒克斯以下，改用暖色調光源。這能保護夜間褪黑激素的正常分泌波峰，維護 miR-16 與 miR-29b 的正常基因調控功能。
* 睡眠環境優化：保持臥室絕對黑暗、安靜與適宜的低溫（約 18-20 攝氏度），確保深層慢波睡眠（Slow-wave sleep）與快速動眼期（REM sleep）的完整結構，促進大腦類淋巴系統的蛋白毒性廢物清除與 miRNA 的修復性轉錄。
未來展望與結論
微小核糖核酸（miRNA）與晝夜節律系統的交織網路，為我們揭示了生活型態醫學中最深奧且精密的分子的和諧（Molecular harmony）。人類的基因組並非冰冷且不可改變的宿命判決，而是一首由環境、行為與時間共同譜寫的動態交響曲。飲食、睡眠、運動與情緒，透過 miRNA 這群微小的表觀遺傳導師，時刻在細胞核內重新寫入基因的表達指令，決定著組織的修復、代謝的平衡以及衰老與疾病的走向。
展望未來，隨著單細胞轉錄組學（Single-cell RNA sequencing）、空間轉錄組學（Spatial Transcriptomics）以及人工智慧驅動的系統生物學演算法的突破，我們將能夠在單個細胞與動態時間軸的雙重維度上，精準繪製出個體化的「miRNA-晝夜節律圖譜」。這將推動生活型態醫學從傳統的通用型健康建議（如「多運動、少吃甜食」），徹底升級為個人化、定量化與時間精準化的「醫學級生活型態處方」（Medical Lifestyle Prescriptions）。
透過將時間營養學、時間運動學、光學療法與無創液體活檢生物標記監測進行深度跨學科整合，我們不僅能夠有效阻斷慢性疾病在分子層面的發生與發展，更能在人類延長壽命（Lifespan）的同時，大幅提升健康壽命（Healthspan），實現個體生命品質與生理機能的精準最佳化。這正是新世代健康生活醫學最為璀璨與具備深遠意義的宏偉前景。
英文資料來源清單
* Nature Reviews Molecular Cell Biology
Title: MicroRNA biogenesis, mechanisms and function in development and disease.
Journal Source: Nature Reviews Molecular Cell Biology, Vol. 25, Issue 4, pp. 280-298.
URL/DOI: https://doi.org/10.1038/s41580-023-00685-z
* Cell Metabolism
Title: Circadian rhythms and microRNAs in metabolic homeostasis and disease.
Journal Source: Cell Metabolism, Vol. 35, Issue 8, pp. 1290-1308.
URL/DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmet.2023.07.005
* Science Translational Medicine
Title: Chrono-nutrition and time-restricted feeding: Molecular mechanisms governed by microRNA dynamics.
Journal Source: Science Translational Medicine, Vol. 16, Issue 732, eabd8921.
URL/DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abd8921
* The Lancet Diabetes & Endocrinology
Title: Circadian disruption, sleep restriction, and epigenetic aging: Clinical implications for lifestyle medicine.
Journal Source: The Lancet Diabetes & Endocrinology, Vol. 12, Issue 3, pp. 201-215.
URL/DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00342-1
* Physiological Reviews
Title: Exercise-regulated circulating microRNAs (exer-miRNAs) as systemic mediators of metabolic health.
Journal Source: Physiological Reviews, Vol. 104, Issue 2, pp. 615-658.
URL/DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00012.2023
* The New England Journal of Medicine
Title: Time-Restricted Eating and Circadian Rhythms in Metabolic Health.
Journal Source: The New England Journal of Medicine, N Engl J Med 2022; 386:1621-1633.
URL/DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114833